İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi

Cinsiyeti:
KE
Doğum Tarihi:
Tarih:


HastaYakını/ZiyaretçiDiğer:

Raporlama Tarihi:
Saat:

SENTİNEL OLAYLAR (Acil bakım ve güvenlik önlemleri alınır, Olay en geç gün sonunda Kalite Yönetim Birimi’ne raporlanır.)

Beklenmeyen ölüm
İntihar
Kan/ organ transplantasyonu sonucu kronik hastalık kapma
Yanlış alan/ yanlış hasta/ yanlış işlem cerrahisi
İşyeri şiddeti
Beklenmeyen perinatal ölüm/ fonksiyon kaybı
Majör ve kalıcı organ kaybı
Miyadında yenidoğanın ölümü
Tecavüz
Bebek/çocuk kaçırma veya bebeğin yanlış aileye verilmesi
Matemal ölüm
Diğer

DİĞER OLAYLAR (Acil bakım ve güvenlik önlemleri alınır, Olay en 24 saat içinde Kalite Yönetim Birimi’ne raporlanır.)

Transfüzyon reaksiyonı
Major Pre-op Post-op uyumsuzluk
Müdahalede gecikme
Op/post-op komplikasyon
Hastanın gizli bilgilerinin açığa çıkması
İmplante edilen cihaza bağlı şey
Düşme
Hastanın içinde yabancı cisim unutma
Hasta ve hastane bilgilerinin gizliliğinin ihlali
Orta veya derin sedasyon ve anestezi sırası advers olay
Bulaşık hastalık, salgın
Medikal ekipman kaynaklı olay
Kısıtlama sırasında hasta yaralanması
Yanlış Diyet
Bina ve tesisat kaynaklı olay
Yanık
Diğer

OLAYIN HASTA ÜZERİNDEKİ ETKİSİ (Derecesi=4 ise, en geç gün sonunda Kalite Yönetim Birimi’ne raporlanır)

Zarar yok (Olay hastaya ulaştı ancak herhangi bir zarar meydana gelmedi)
Minör Hasar (minimal semptomlar, fonksiyo kaybı veya ilave tedavi gözlem gerektiren veya kalış süresini max 72 st uzatan hasar)
Orta Hasar (Bedensel/fiziksel hasar, yaşam kalitesi veya fonksiyonel yetenekleri etkileyen fakat ciddi hasar derecesinde olmayan
Ciddi Hasar (Bedensel/psikolojik hasar (ağrı ve şekil bozukluğunu içeren), önemli fonksiyon kaybı veya yaşam kalitesinin düşmesi
Olay ölümle sonuçlandı

OLAYIN TARİFİ (Olayı yaşayan veyatanık olan tarafından doldurulacak.)

VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİNİZ

Olay Tarihi:

Olay Saati:

Cinsiyeti:
KE
Doğum Tarihi:
Olay Tarihi:
Saati:

Raporlama Tarihi:
Saati:

HATANIN GERÇEKLEŞTİĞİ YER

Klinik (Cerrahi) (CCK)
Klinik (Dahili) (CDK)
Acil Servis (CAS)
Poliklinik
Ameliyathane (Merkez) (CMA)
Ameliyathane (Acil) (CCA)
Ameliyathane (Klinik/Branş) (CBA)
Yoğun Bakım (CYB)
Diğer Alanlar (CDA)

HATA YAPAN KİŞİ

Uzman Hekim (Cerrahi Branş) (UC)
Uzman Hekim (Anestezi) (UA)
Hemşire
Asistan (Cerrahi Branş) (AC)
Asistan (Anestezi) (AA)
Anestezi Teknisyeni/ Teknikeri (AT)
Anestezi Teknisyeni/ Teknikeri (AT)
Biyomedikal Mühendisi (BM)
Teknisyen (TY)
Temizlik Personeli (TP)
Diğer Personel (DG)
Hasta Yakını (PR)

HATA ZAMANI

00:00 – 04:00 (Z1)
04:00 – 08:00 (Z2)
08:00 – 12:00 (Z3)
12:00 – 16:00 (Z4)
16:00 – 20:00 (Z5)
20:00 – 23:59 (Z6)
Bilinmiyor (Z0)

HATALI İŞLEM

KLİNİK CERRAHİ İŞLEM HAZIRLIĞI (CI)

Ameliyat bölgesinin/ tarafının işaretlenmemesi (di)
Ameliyat bölgesinin/ tarafının işaretlenmesinin kontrol edilmemesi (ik)
Pre-op açlık gerekliliğinin teyit edilmemesi (ac)
Ameliyat bölgesinin tıraşının yapılmamış olması (tr)
Makyaj, protez ve değerli eşyalarının çıkarıldığının teyit edilmemesi (gd)
Ameliyat öncesi özel işlemin (lavman uygulanması vb.) atlanması (oi)
Ameliyat için gerekli malzeme, kan/ kan ürünlerinin tedarik kontrolünün yapılmaması (mk)
Tetkik ve tahlillerin hasta yanında olduğunun kontrol edilmemesi (tk)
Hasta rızasının alınmaması (oa)
Hasta rızasının kontrol edilmemesi (ok)

AMELİYATHANEYE TRANSFER VE HASTA KABULÜ (C2)

Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması (kd)
Hasta transferine, sağlık çalışanının eşlik etmemesi (te)
Hastanın sağlık çalışanına teslim edilmemesi (ta)
Teslim sırasında ameliyat sürecine ait bilgilerin iletilmemesi (ti)

AMELİYATHANE CERAHİ İŞLEM HAZIRLIĞI (C3)

Ameliyat odasının ve ameliyat masasının hazırlanması
Anestezi cihaz ve ekipmanlarının kontrol edilmemesi (ak)
Kalibrasyon/bakım eksikliğinden kaynaklanan ekipman arızası (ck)
Prizilerin kesintisiz güç kaynağına bağlı olduğunun kontrol edilmemesi (gk)
Partikül ölçümlerinin yapılmaması/ kontrol edilmemesi (pk)
Oda sıcaklığı/ nemin uygunsuzluğu/ kontrol edilmemesi (sn)
Tıbbi gaz sisteminin kontrol edilmemesi (tg)

AMELİYAT SONU KONTROLLERİ (C7)

Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması (kd)
Hasta rızasının kontrol edilmemesi (ok)
Ameliyat bölgesinin/ tarafının işaretlenmesinin kontrol edilmemesi (ik)
Pulse oksimetre cihazının hasta üzerinde olmaması/ kontrol edilmemesi (po)
Alerji durumunun değerlendirilmemesi (ad)
Kan transfüzyonu gerekliliğinin değerlendirilmemesi (kk)
İhtiyaç duyabilecek görüntüleme cihazlarının kontrol edilmemesi (gc)
Anestezi risklerinin değerlendirilmemesi (hd)

AMELİYATHANEDEN HASTANIN AYRILIŞI VE TRASNFERİ (C8)

Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması (kd)
Ekip üyelerinin kendini tanıtmaması (et)
Cerrahi kaynaklı gerçekleşebilecek kritik olayların değerlendirilmemesi (ka)
Anestezi kaynaklı gerçekleşebilecek kritik olayların değerlendirilmemesi (ka)
Malzemelerin hazır ve steril olduğunun kontrol edilmemesi (sk)
Gerekli cerrahi profilaksinin uygulanmaması
Kan şekeri kontrolü gerekliliğinin değerlendirilmemesi (ks)
Antikoagülan kullanımının sorgulanmaması (ko)
Gerekli DVT-profilaksinin uygulanmaması (vp)

DİĞER (C9)

Kan/ kan ürünü kullanımı gerektiğinde hastaya uygunluk kontrolünün yapılmaması (ku)
Frozen gerektiği durumda numunenin uygun şekilde etiketlenmemesi (pf)
Diğer hatalar (dg)

AMELİYAT SONU KONTROLLERİ

Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması (gi)
Kullanılan alet, spanç, kompres ve iğne sayımlarının kontrol edilmemesi
Alınan numunelerin uygun şekilde etiketlenmemesi (pe)
Olası anestezi kritik bakım gereksinimlerinin değerlendirilmemesi (ag)
Post – op hastanın transfer edileceği bölümün belirtilmemesi (gy)

AMELİYATHANEDEN HASTANIN AYRILIŞI VE TRANSFERİ (C8)

Cerrahi kritik bakım gereksinimlerinin hastayı teslim alan sağlık personeline iletilmemesi (gb)
Hasta kimliği, cerrahi işlem ve hastanın transfer edileceği bölümün doğrulanmaması (kd)
Hastanın sağlık çalışanına teslim edilmemesi (ta)
Hasta transferine sağlık çalışanının eşlik etmemesi

OLAYIN TARİFİ (Olayı yaşayan veyatanık olan tarafından doldurulacak.)

VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİNİZ

Olay Tarihi:

Saati:

Cinsiyeti:
KE
Doğum Tarihi:
Olay Tarihi:
Saati:

Raporlama Tarihi:
Saati:

İlacın Cinsi:
Kemoterapik ajanKonsantre ElektrolitYüksek Riskli İlaçNarkotikDiğer

Order Şekli:
Yazılı
Sözel/Telefonla

İlacın Hastaya Ulaşma Durumu:
Hastaya Ulaştı
Hastaya Ulaşmadı (Ramak Kala)

HATANIN GERÇEKLEŞTİĞİ YER

Klinik (HKL)
Acil Servis (HAS)
Poliklinik (HPL)
Ameliyathane (HAY)
Eczane (HEC)
Diğer Alanlar (HDA)

HATA YAPAN KİŞİ

Uzman Hekim
Pratisyen Hekim
Diş Tabibi (DT)
Eczacı (EC)
Hemşire (HM)
Eczane Teknisyeni
Asistan (AS)
Stajyer (ST)
Diğer Personel (DP)
Hasta (HS)
Hasta Yakını

HATA ZAMANI

00:00 – 04:00 (Z1)
04:00 – 08:00 (Z2)
08:00 – 12:00 (Z3)
12:00 – 16:00 (Z4)
16:00 – 20:00 (Z5)
20:00 – 23:59 (Z6)

HATALI İŞLEM

MUHAFAZA (10)

Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu (a)
İlk gelen ilk çıkar (FİFO) kuralı ihlali (b)
Işık maruziyeti ( c)
Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer ilaçların karışması (d)
Pediatrik dozdaki ilaçların aynı rafta olması (e)
Kritik stok seviyesinin hatalı kontrolü (f)
Miat ve kritik stok seviyesi uyarı sisteminin hatalı olması (g)
Yüksek riskli ilaçların tanımlanmaması (h)
Psikotrop ve narkotik ilaçların tanımlanmaması (i)
İlacın çalınması (j)
İlacın kaybolması (k)
Miadı dolmuş ilaç (l)
Diğer

İSTEM (11)

Yanlış ilaç istemi (a)
Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi (b)
Yanlış tedavi yazılması (c)
Kontrendike ilaç yazılması (d)
İlaç adında kısaltma kullanımı (c)
Okunaksız el yazısı (f)
Hatalı doz istemi (g)
Sözel istemin yanlış anlaşılması (h)
Sözel istemin yazılı hale getirilememesi
İletişim eksikliği (j)
Diğer

HAZIRLAMA (12)

Doktor isteminin yanlış yorumlanması (a)
Yanlış ilaç hazırlanması (b)
İlaçların yanlış paketlenmesi (c)
İlaçların yanlış etiketlenmesi (d)
Hastanın yanında getirdiği ilaçların tamamlanması (e)
El hijyeninin uygulanmaması (f)
İlaç geçimsizliği (g)
İlacın yanlış teknikle hazırlanması (h)
Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer ilaçların karışması (i)
Hazırlanan ilaçların yanlış etiketlenmesi (j)
Doktor istemi dışında ilaç uygulanması (k)
Yetki dışında ilaç uygulanması (l)
Bozulmuş ilaç uygulanması (m)
Hasta başında ilaç bulundurulması (n)
İlacın kullanımı hakkında hastaya yanlış bilgi verilmesi (o)
İlacın kullanımı hakkında hastaya bilgi verilmemesi (p)
Diğer

TRANSFER (13)

Hazır ilaçların yanlış hastaya gönderilmesi (a)
Yanlış zamanda ilaç dağıtması (b)
Eczaneden yanlış ilaç transferi (c)
Diğer

UYGULAMA (14)

El hijyeni uygulanmaması (a)
Sterilizasyon/dezenfeksiyon kurallarına uyulmaması (b)
Yanlış hasta (c)
Yanlış ilaç (d)
Yanlış doz (aşırı) (e)
Yanlış doz (yetersiz) (f)
Yanlış farmasötik form (g)
Yanlış zaman (h)
Yanlış teknik (i)
Geçimsiz ilaçların aynı anda uygulaması (j)
Doz atlama (k)
Mükerrer ilaç verme (l)
Yanlış uygulama süresi (Enjeksiyon) (m)
Yanlış uygulama süresi (İnfüzyon) (n)
Diğer

UYGULAMA SONRASI (15)

İlaç uygulama sonrası el hijyeni uygulanmaması (a)
İlaç uygulamasının kayıt altına alınmaması (b)
İlaç uygulama sonrası atıkların ortamdan uzaklaştırılmaması (c)
İlaç uygulanması sonrasında gözlem yapılmaması (d)
Advers etki (yönetiminin tanımlanmaması) (e)
Advers etki (Bildirimin yapılmaması (f)
İlaç – ilaç, ilaç-besin etkileşiminin gözlenmemesi (g)
Diğer

OLAYI VE VARSA YAPILAN ACİL MÜDAHALELERİ ANLATINIZ.

VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİNİZ

OLAYIN HASTA ÜZERİNDEKİ ETKİSİ (Derecesi=4 ise en geç gün sonunda Kalite Yönetim Birimi’ne raporlanır)

Zarar Yok (Olay hastaya ulaştı ancak herhangi bir zarar meydana gelmedi)
Minör Hasar (Minimal semptomlar, fonksiyon kaybı veya ilave tedavi, gözlem gerektiren veya kalış süresini max. 72 st uzatan hasar)
Orta Hasar (Bedensel/fiziksel hasar, yaşam kalitesi veya fonksiyonel yetenekleri etkileyen fakat ciddi hasar derecesinde olmayan
Ciddi Hasar (Bedensel/psikolojik hasar (ağrı ve şekil bozukluğu içeren), önemli fonksiyon kaybı veya yaşam kalitesinin düşmesi
Olay ölüm sonuçlandı: